Contoh Surat Permohonan Perwalian Kepada Pengadilan

Banyuwangi, 10 November 2013

Hal : Permohonan Perwalian

Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Agama Banyuwangi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama                : Zulaikah

Umur                 : 55 Tahun

Agama              : Islam

Pekerjaan          : Wiraswasta

Pendidikan        : SMA

Tempat Tinggal  : Ds. Krajan RT 5 RW 2 Tapanrejo, Muncar - Banyuwangi

Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan hak perwalian dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1.      Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki bernama Rohman pada tanggal 7 Juli 2011 dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Kaliwates, sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 100 tanggal 7 Juli 2011;

2.      Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 1 (Satu) orang anak bernama: Najib (7 Tahun);

3.      Bahwa pada tanggal 1 Agustus 2013 suami Pemohon Rohman telah meninggal dunia di Ds. Krajan RT 5 RW 2 Tapanrejo, Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi karena Sakit;

4.      Bahwa setelah suami Pemohon tersebut meninggal dunia, maka hak perwalian (hak asuh) dari anak-anak tersebut berada dibawah pengasuhan Pemohon;

5.      Bahwa oleh karena anak-anak tersebut masih di bawah umur (belum cakap melakukan perbuatan hukum), maka Pemohon memandang perlu mengajukan permohonan perwalian (hak asuh) atas anak-anak tersebut;

6.      Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan perwalian ini adalah untuk mengurus Akta Kelahiran

7.      Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam penyelesaian perkara ini;

8.      Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Banyuwangi c.q. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:

PRIMER :

1)      Mengabulkan permohonan Pemohon;

2)      Menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak-anak Pemohon bernama : Najib (7 Tahun)

3)      Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

SUBSIDER:
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikumWr.Wb.

Hormat Saya

Zulaikah